E-consentement modele formation 1/2


 
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Cliente 

 
 
Madame
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Adresse  
 

 

Prestation  

Microblading

 

 

 
Stagiaire nom et prénom :  
 
Formatrice :  
 

 

Santé

 

1) Avez-vous une ou plusieurs de ses maladies ci-dessous ?
 
 
2) Suivez-vous un traitement lourd actuellement ?
 
 
Lequel ? 
   
 
 
3) Etes-vous:
 
 
 

 

Visage

 

4) Avez-vous une asymétrie au niveau de vos sourcils ?
 
 
5) Souhaitez-vous corriger votre asymétrie ?
 
 
 

A savoir

 
6) Les causes de rejet du pigment                                                             
 
 La transpiration                                                                
L’humidité                                                                         
Le ph de la peau                                                               
Les UV                                                                                
 Les épices.     
 
 
8)  Les risques              
                                                         
 Une perdition de pigment pouvant atteindre 80% de la couleur,
 Rejet du pigment, 
Légers saignements,
Intolérance aux composants,
Infections en cas de non-respect de règles d’hygiène.
 
 
9) Les recommandations après le tatouage
 
• Eviter les expositions à toute source de chaleur (UV, sauna, hammam, soleil), 
Utiliser la vaseline en très petite quantité,
• Ne pas mouiller les sourcils minimum une semaine après le maquillage permanent,
• Éviter se baigner en eau de mer ou en piscine jusqu’à complète cicatrisation,
• Ne pas gratter ni frotter les petites croutes résultant de la pigmentation jusqu’à ce qu’elles tombent,

 


 

Mon engagement

 
10) Déclaration sur l’honneur                                                                    
 
J’atteste avoir été informé(e) par la technicienne, dans le détail, de l’ensemble des informations spécifiques à la réalisation du maquillage permanent / microblading / tricopigmentation dont je dois bénéficier.
 
Conformément à l’Arrêté du 3 décembre 2008 relatif à l’information préalable à la mise en œuvre de techniques de maquillage permanent et tatouage par effraction cutanée, j’ai été informé(e) sur :
 
― le caractère irréversible des tatouages impliquant une modification corporelle définitive ;

― le caractère éventuellement douloureux des actes ,  les risques d’infections ;

― les risques allergiques notamment liés aux encres de tatouage et aux bijoux de piercing ;

― les recherches de contre-indications au geste liées au terrain ou aux traitements en cours ;

― le temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre et les risques cicatriciels ; 

― les précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide.
 
 

PHOTOS AVANT :

 
Sourcil gauche

Sourcil droit 

Ensemble sourcils

 

 

Signature

Je certifie avoir pris connaissance de ces informations et je donne mon accord pour la réalisation de la prestation.
 
 
Fait à  pour la formation Microblading avec Linemakeup Professional
 
Le 
 
 
 
 
 
 
SAS Linemakeup Professional au capital de 1 000 € SIRET  831 015 789 000 17-120 avenue Marcel Dassault – 34170 Castelnau-le-Lez – Tel: 0184 607 600- contact@linemakeup.fr – linemakeup.fr. Enregistré sous le numéro 76340950534 auprès du préfet de la région Occitanie. Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat. Propriété de Linemakeup Professional – Toute reproduction est interdite.

 

 

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